1、做了白内障手术,但没植入人工晶状体,是不是手术失败了?答:某些特殊情况下人工晶状体需要二次手术再植入。例如由于高龄或眼部其它疾病造成患者的晶体悬韧带比较松弛,或术中发现存在晶体半脱位,晶体囊膜不足以支撑人工晶状体,此时暂不植入人工晶状体,待二期手术是最好的选择。2、术后第一天检查还是看不清,医生说角膜水肿,是不是手术出问题了?答:术后早期角膜水肿是超声乳化术后的常见现象,主要原因是手术时所用的粉碎白内障的超声能量同时会对角膜产生一定损伤。严重的硬核性白内障、角膜内皮细胞数量少的病人易发生角膜水肿。经过药物治疗,一般术后3天至1周左右就能恢复正常。3、虽然术后视力很好,但是眼睛总觉得不舒服,异物感很厉害是怎么回事?答:术后异物感也是白内障术后常见的症状,很多患者术后就诊时和医生抱怨不适感。术后异物感多由于眼睛干燥造成。很多老年人术前就存在干眼症,手术切口对角膜缘干细胞的损伤及术后眼药水的使用加重了这一症状。治疗上可使用不含防腐剂的人工泪液来缓解症状,多数患者1月后干眼症状缓解或消失。4、术后看远很清楚,看近还是看不清。答:单焦人工晶状体的最大缺陷在于无法像我们透明晶状体那样进行自如地看远看近的调焦,如果设计术后让患者看远清楚,看近要戴老花镜;如设计术后保留近视,让患者看近清楚,看远就要戴近视眼镜。因此,白内障术后一月需要正确的验光配镜。当然,目前也有多焦点人工晶状体可供选择,可以看远看近都清楚,但价格是普通人工晶状体的三倍,同时也有一定的适应征和局限性。如果有这样的需求也可以跟医生商讨是否能选择植入这样的人工晶状体,进行个性化选择。此外对于术前有角膜源性散光的患者我们还可以选择植入矫正散光的TORIC人工晶状体,术后可以获得更好的视力。4、既然我眼底不好,为什么医生还给我做了白内障手术,结果开了白内障还是看不见。答:部分患者术前由于白内障的阻挡(特别是严重的核型白内障或全白白内障),术前并不能全面的检查到眼底黄斑和视神经的功能,黄斑区OCT检查也没法做。虽然术前会做眼B超检查,但是只能看出有没有视网膜脱离这类比较严重的眼底疾病,有些眼底病B超是做不出来的,只能在白内障术后通过眼底检查才能发现。所以合并眼底病变的患者更不要等到完全看不见,再去就医,这样会影响医生对术后效果的判断,同时增加手术难度。5、我开好刀看得很清楚,就不用复查了。答:术后早期复查非常重要,医生需要观察手术眼是否有感染及其它一些异常情况,有时感染刚开始患者并没有什么异样感觉。如果眼睛发生了红、痛,视力下降,需要及时就诊治疗,警惕术后眼内感染的发生。6、白内障手术做完了,为什么医生说我还要进行其他治疗?答:对于合并其他眼病的患者,如术前还有青光眼,那术后需要经常随访眼压,看是否需要同时使用抗青光眼的滴眼液;有的患者术前合并糖尿病视网膜病变,术后要及时扩瞳检查眼底情况,必要时进行激光治疗。7、白内障手术后是否会再长出来?答:部分患者尤其是偏年轻患者术后一段时间以后晶体后囊膜会发生混浊导致视力再次下降,这种称为“后发性白内障”。出现这种情况以后只需门诊行YAG激光后囊膜切开就能恢复视力,并且以后再不会出现“白内障再长出来”。8、人工晶体需要更换吗?答:一般不需要,除非特殊情况,如人工晶体移位、度数计算错误或者难以适应多焦点人工晶体等等。
老年人患了白内障后什么时候需要进行手术治疗呢?对不同类型的患者来说,接受手术的早晚,会造成不同的结果。在西方发达国家患者矫正视力在0.6以下就必须接受白内障手术,否则不能持有驾照。在我国一般认为患者戴上合适的眼镜后视力低于0.4或0.5,这时已影响患者生活质量,就可以考虑行白内障手术治疗了。 在过去由于医学技术水平的限制,白内障必须等到完全“成熟”,患眼看不见时才能手术,患者需要长期忍受低视力的烦恼和痛苦。如今随着白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术的应用与开展,使白内障手术的安全性与有效性均大为提高,患者无须等到完全失明时才做手术,早做手术对有经验的医师来说手术风险并不增加。目白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术切口小、无需缝合,术后恢复快、散光小、并发症少。 白内障手术并不复杂,整个过程只需二十几分钟,手术过程中既不痛也无需害怕。很多老年人摘除白内障后,都感觉生活质量有很大的提高,以前模糊的公交车牌,对面走过来的人,外出旅游的风景变得清晰了,心情也舒畅了。所以,老年人首先要克服心理上的恐惧,其次,如果有糖尿病、高血压等疾病,先将血压血糖控制正常就可以来手术了。
白内障是老年人致盲的主要眼病之一,需手术治疗,目前白内障手术常规采取超声乳化白内障摘除,手术创伤小,视力恢复快。术后需要注意的事项有以下几点:1、手术后当天,术眼要纱布包盖,目的是使术眼得到充分的休息和减少感染几率。术后除吃饭、上厕所外,一般都要平卧静养,特别要注意别磕碰到术眼,以免造成前房出血,眼压升高等合并症。2、术后第2天,可去掉纱布,应用抗生素加激素眼药水(如典必殊)点眼,病人虽能生活自理,但仍不宜过度活动。有的患者感到术眼疼痛、流泪等,均属正常现象。如眼睛疼痛明显,合并头痛、恶心等症状,可能是术后眼压升高,要及时到医院就诊。3、老年人胃肠蠕动减慢,容易引起便秘,因此,术后需吃易消化的食物及新鲜蔬菜、水果。术前术后可用缓泻药,如开塞露等,以防排便时用力过猛,使眼睛局部伤口出血和伤口开裂。4、如果有角膜缝线,一般术后2周或根据情况拆线,拆线后局部应给予抗生素药水点眼,一日3次。晚上睡前可涂红霉素或金霉素眼膏等,以预防感染。年龄大,点药时要注意卫生,将手洗干净,最好让家属帮助点眼。5、患者还应保持心情开朗,正确对待日常生活中的各种刺激,保证睡眠,预防感冒、咳嗽,咳嗽厉害时,要服镇咳药,以免影响伤口的正常愈合。6、术后1个月后,残留屈光不正或调节比较差的病人,可通过验光配戴眼镜提高视力。
1、什么是视网膜激光光凝术?答:视网膜激光光凝术在糖尿病造成的缺血缺氧的状态下,去处那些功能差,中心视力贡献小的光感受器细胞,把有限的血、氧留给对中心视力贡献最大的细胞。同时,激光光凝还可封闭新生血管,阻止其再出血。从而避免出血诱发的一系列并发症。 2、激光光凝的目的是什么?答:光凝的目的是防盲,研究表明由于糖尿病视网膜病变引起的失明如果能及时光凝治疗,超过60%的眼可以避免失明,尤其是在很好控制血糖的情况下。全世界的医生都建议光凝。3、激光光凝常常能提高视力吗?答:不会。光凝的目的是防盲,视力通常不会提高,多数情况下可能轻微下降。此外,许多病人光凝治疗后的数小时可能出现一过性的视物模糊,但随后视力能恢复。偶尔有些早期的糖尿病黄斑病变病人光凝后视力可以提高。我们需要强调的是糖尿病视网膜病变光凝后视力通常不会提高。但从长远看由于光凝后视网膜病变得到控制,视力有可能不再下降,即间接保存了视力。 4、激光光凝治疗多长时间1次?答:我们推荐每次治疗单眼,交替进行,单眼全网膜光凝一般需3~5次完成,每次10~20分钟,以后定期复查,如果需要仍可补充光凝。治疗分次进行可以避免一次在视网膜产生过多的光斑,过多光凝可引起黄斑水肿、暂时性视力下降。治疗时通常不疼。偶尔治疗中或治疗后有眼疼眼胀或头疼,这种症状在重复治疗的病人中更常见。如果需要,可给药物缓解疼痛。另外,治疗前病人应有一定的心理准备,与医生很好地配合。5、激光光凝能治愈糖尿病视网膜病变吗?答:不能。光凝的目的是尽量保持视力,阻止病变恶化。它是通过破坏不正常的视网膜,阻止新生血管形成和液体渗漏。然而,疾病仍在发展,不正常的新生血管和渗漏仍可以继续,还需要再次治疗。因此糖尿病病人应当定期随访,进一步的光凝治疗也很必要。光凝对于大部分病人有效,但不是全部。有些病例,即使光凝,仍可继续出血。
作者:陈义 《安徽医学》2013年7月[摘要]目的探讨改良自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉的临床疗效。方法将2012年5月至2013年3月我院收治的26例(34眼)原发性翼状胬肉患者随机分为两组,分别采用传统自体角膜缘干细胞移植术和改良自体角膜缘干细胞移植术,观察两组患者术后疼痛不适感、角膜上皮愈合情况及泪膜破裂时间(breaking-uptime,BUT)。结果采用改良自体角膜缘干细胞移植术患者术后疼痛不适感明显减轻、角膜上皮愈合时间缩短及术后早期泪膜破裂时间延长。结论改良自体角膜缘干细胞移植术是一种能够减轻患者术后疼痛,缩短术后恢复时间的改良术式。[关键词]翼状胬肉;角膜缘干细胞;视觉模拟评分法;泪膜破裂时间TheclinicaleffectinpterygiumsurgerybyimprovedautologouscorneallimbusstemcellstransplantationChenYi,JinHai-xia,ZhaoYan,etalDepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofTCM,Hefei230038China[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectofimprovedautologouscorneallimbusstemcellstransplantation.Methods34eyesof26patientswithpterygiumwererandomlydividedinto2groups:groupⅠ(18eyes)underwentwithimprovedautologouscorneallimbusstemcellstransplantation.GroupⅡ(16eyes)underwentwithconventionalautologouscorneallimbusstemcellstransplantation.Investigatetheclinicalefficacyincludingpostoperativepatientcomplaints,healingofcornealepitheliumandbreaking-uptime(BUT).ResultsThepostoperativepatientswitchunderwentwithimprovedautologouscorneallimbusstemcellstransplantationthepainanddiscomfortalleviated,cornealepitheliumhealedbetterandBUTprolonged.ConclusionImprovedautologouscorneallimbusstemcellstransplantationisawaytoreducepostoperativepain,shortenpostoperativerecoverytime.[Keywords]Pterygium;corneallimbusstemcell;VAS;breaking-uptime(BUT)翼状胬肉是眼科临床的一种常见可致盲的眼病,属中医“胬肉攀睛”范畴。手术切除翼状胬肉是目前唯一确切有效的治疗手段,但是单纯行翼状胬肉切除术后患者易复发[1]。随着近年来对角膜缘干细胞研究的逐步深入,人们发现采用翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术可以降低翼状胬肉患者术后复发率,并已作为治疗翼状胬肉的标准手术方式在临床广泛开展[2-5]。但患者术后由于线结刺激及角膜创面的暴露导致患者术后疼痛感强烈,为了降低患者术后不适感,作者采用改良翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉,并观察其临床疗效。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本实验采用前瞻性随机临床实验。将2012年5月至2013年3月我院就诊的26例(34眼)翼状胬肉患者纳入观察队列,平均年龄51.9岁。术前随机分为两组,分别为实验组(12例18眼),和对照组(14例16眼)。实验组年龄(49.5±8.97)岁,对照组年龄(54.62±8.20)岁,两组年龄构成差异无统计学意义。实验组采用改良翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗,对照组采用传统翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗。1.2手术方法术前常规眼科检查并用抗生素滴眼液清洁结膜囊,表面麻醉及胬肉组织局部浸润麻醉。自角膜缘沿胬肉体部上下缘放射状剪开球结膜,长约4mm。沿上下切口后端连线平行角膜缘剪开球结膜,钝性分离球结膜和胬肉组织间粘连达半月皱襞。潜行分离胬肉和巩膜面粘连。提起胬肉组织剪断胬肉体部。距胬肉头部0.5mm的角膜面做浅层剖切并钝性分离胬肉组织,自角膜面分离胬肉头部并摘除整个胬肉组织,勿伤及前弹力层。清理角膜及巩膜表面残留的纤维组织。术眼上方取相应大小的不带筋膜的游离结膜瓣,分离结膜瓣时尽可能向透明角膜分离,带角膜缘干细胞。将游离结膜瓣移至胬肉组织切除后暴露的巩膜创面,带角膜缘干细胞一侧对应位于创面的角膜缘。实验组以10-0丝线以锁边方式连续缝合,每针间距2~3mm,移植片的四角带浅层巩膜缝合,在位于角膜缘的上下两角打结固定,线结埋于线道内(术前及术后照片见图1、2)。对照组以10-0丝线间断缝合,每针间距2~3mm,移植片的四角带浅层巩膜缝合,修剪线结至合适长度。1.3术后处理及观察两组患者术后均用红霉素眼膏涂结膜囊内,术眼包盖。24h后换药,裂隙灯下观察手术创面及移植片情况,妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼,4次/d,术后7d视结膜瓣愈合情况予以拆除缝线。术后4h、24h、48h采用视觉模拟评分法(visualanaloguescales,VAS)[6]对两组患者的疼痛感觉进行判定。按角膜上皮愈合分级标准:对术眼行角膜荧光染色,根据着色范围分3级,0级角膜创面无着色,1级角膜创面点状着色,2级角膜创面片状着色,于术后4d和7d观察记录角膜上皮愈合情况。术前、术后7d和15d在暗室内裂隙灯调至钴蓝光下同一医生观察泪膜破裂时间(BUT):术眼行角膜荧光染色,嘱患者眨眼数次后注视正前方,自最后一次眨眼后睁眼开始用秒表计时,至角膜出现第一个黑斑或黑线的时间记为BUT,连续测量并记录3次,取其平均值。1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,符合正态分布的定量数据用均数±标准差(±s)表示,两组定量数据之间的比较采用t检验,两组等级数据的比较采用秩和检验的方法,检验水准α=0.05。2结果2.1术眼疼痛感觉判定结果术后4h、24h、48h实验组的疼痛情况较对照组明显轻,两组在三个时间点差异均有统计学意义,结果见表1。表1两组患者术后疼痛评估组别实验组(n=18)对照组(n=16)t值P值术后4h3.32±0.516.13±0.6913.63<0.01术后24h1.66±0.443.54±0.6110.33<0.01术后48h0.46±0.191.99±0.5311.49<0.012.2角膜上皮愈合情况角膜上皮愈合情况见表2,结果可见实验组术后4d和7d角膜上皮愈合明显优于对照组,两组比较差异均具有统计学意义。表2两组患者术后4d和7d角膜上皮愈合情况组别实验组(n=18)对照组(n=16)Z值P值术后4d0级703.1590.0031级982级28术后7d0级1562.7040.0221级3102级002.3泪膜破裂时间(BUT)两组患者泪膜破裂时间详见表3,实验组患者术后7dBUT较对照组明显延长,差异有统计学意义;术前及术后15d两组患者BUT差异无统计学意义。表3两组患者术前及术后7d、15dBUT比较组别实验组(n=18)对照组(n=16)t值P值术前(s)11.22±1.2211.71±0.951.30>0.05术后7d(s)7.68±0.626.04±0.498.55<0.01术后15d(s)9.98±1.069.63±0.811.07>0.053讨论翼状胬肉是眼科的一种常见眼表疾病,中医对于翼状胬肉的认识,在元末就有“胬肉攀睛”记载,并简要描述了治法,认为“初起可点而退,久则坚韧难消,必用钩割”。现代病理学认为长期暴露于紫外线环境下是发生翼状胬肉的主要原因,另外眼部的慢性炎症、风沙刺激、吸烟以及空气污染等因素也与其发病有关。过度暴露于紫外线环境下引起角膜缘干细胞的损伤并诱发异常的修复是其发病的病理学基础[7]。翼状胬肉早期影响美容并引起眼部不适,随着胬肉组织向角膜中央生长,可引起散光导致视力下降,当胬肉组织遮盖角膜瞳孔区会造成严重视力障碍甚至失明。对于翼状胬肉传统的治疗方法是单纯手术切除,但术后复发率较高。联合自体角膜缘干细胞移植能快速恢复角膜缘的栅栏和屏障,降低翼状胬肉复发率,并促进角膜上皮再生、抑制局部炎症反应、减少瘢痕及新生血管的形成、减少纤维母细胞增生,对保持角膜的透明性与正常生理功能有重要意义[8,9]。角膜缘干细胞移植时需要缝合固定结膜移植片,在眼科显微手术中最常采用的缝合方式为单纯间断缝合,其优点为操作简单,不易造成伤口创缘的扭曲变形,有利于手术伤口的愈合。缺点是术中打结耗费时间,而且间断缝合后结膜囊内线结较多,线结刺激可导致局部术后炎症反应加重,术后较长时间存在疼痛及异物感,甚至可使结膜上皮细胞植入结膜下,导致结膜上皮性囊肿等并发症。单纯连续缝合在眼科常用于直线型的结膜伤口缝合,对于翼状胬肉手术中固定结膜移植片时“ㄩ”形创口采用单纯连续缝合在拉紧缝线时会导致创缘组织变形,创口对合不整齐,植片难成活,导致翼状胬肉复发率增加。而连续锁边缝合综合了单纯连续缝合和间断缝合的优点。在连续缝合时,每次将缝线交锁,此种缝合能使创缘对合良好,并使每一针缝线在进行下一针缝合之前就得以固定,达到间断缝合的固定效果,同时又具有单纯连续缝合法平均分配张力的优点。收紧缝线使创缘准确对合又不会使创缘变形,同时减少术中打结,节省手术时间。由于术后没有线结的刺激,患者局部疼痛症状及炎症反应明显减轻,有利于结膜植片的成活,从而缩短术后角膜上皮恢复时间。泪膜破裂时间是反映眼表泪膜稳定性的一个重要指标。几乎所有的眼科手术均可造成短期内泪膜不稳定,形成术后干眼症[8]。翼状胬肉手术由于术中眼表上皮的机械性损伤、结膜切除后杯状细胞数量下降导致影响黏蛋白的分泌减少、术后炎症反应等因素导致术后泪膜稳定性下降[10]。采用改良角膜缘干细胞移植术的患者,术后早期泪膜破裂时间较对照组显著延长,表明该手术方法能够明显增加术后泪膜的稳定性,利于患者眼表功能的恢复。我们考虑其原因除了与此种手术方式可使术后眼表平整光滑外,更为重要的是没有线结刺激,减轻了局部的炎性反应,使移植片更快成活,术后早期恢复角膜缘干细胞和杯状细胞的功能,快速重建眼表结构。本研究显示,采用改良自体角膜缘干细胞移植术相对于传统自体角膜缘干细胞移植术,患者术后不适感明显减轻,术后角膜上皮愈合及泪膜稳定性的恢复时间均明显缩短,更加有利于翼状胬肉患者术后的康复,是一种值得在临床推广的手术方法。参考文献[1] 肖赛筠,岳辉. 手术切除联合角膜缘干细胞移植及氟尿嘧啶治疗翼状胬肉临床观察[J].安徽医学,2011,32(10):1681-1683.[2] Celeva Markovska V, Stankovic Babic G, Zdravkovska Jankuloska M. 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作者:李航疾病概述目前研究认为,基底细胞癌的发病与Hedgehog pathway通路所涉及的多个基因变异有关,其中最常见的是PTCH1基因、TP53基因等。研究还证实存在很多基底细胞癌发病相关的危险因素,比如紫外线不当暴露、离子射线、肤色较浅,患有着色干皮病或皮脂腺痣等疾患1。值得一提的是,对于基底细胞癌病例还要询问家族史,因为痣样基底细胞癌综合征等以基底细胞癌为特征的疾病属于遗传病范畴。临床表现基底细胞癌可以发生于头面、躯干和四肢,但多发生在头面等光暴露部位。根据皮损颜色为皮色或黑色,可以分类为色素型和非色素型。结合病理,较为公认的临床分型有:结节型、浅表型、硬斑病样型、囊肿型、基底鳞癌性、微结节型、Pinkus纤维上皮瘤。最为常见的是结节型,常中央有溃疡,这时又称为结节溃疡型基底细胞癌,这种类型多见于头面部。微结节型和硬斑病样型相对少见,但也多见于头面部。躯干最常见的是浅表型基底细胞癌。基底细胞癌的经典特征是肿物周边有珍珠样隆起边缘,又称堤状隆起。病理改变不同类型基底细胞癌的病理表现不尽相同,但具有共同的基本特点。比如肿瘤细胞成巢状聚集,细胞形态大小均匀,细胞核异型性少见,胞浆少,嗜碱性蓝染,类似于基底细胞。再如,肿瘤外围细胞呈栅栏状排列,由于制片原因,肿瘤细胞巢常与周围组织之间存在裂隙。抓住上述特征,无论细胞巢表现为大结节,还是微结节,或是条索样,都很容易诊断基底细胞癌。诊断与鉴别诊断基底细胞癌诊断的金标准是病理,故而针对可疑皮肤肿物一定要积极行活检病理检查。有研究显示基底细胞癌肉眼诊断的准确率只有67.9%,这个结果进一步佐证了病理的重要性。如前所述,结节型基底细胞癌最常见,要与色素痣、脂溢性角化、毛发上皮瘤等鉴别诊断。躯干最常见的浅表型基底细胞癌要与皮炎湿疹、硬斑病、鲍温病等鉴别诊断。还要强调的是,恶性皮肤肿瘤的切除范围和方法与良性肿物截然不同,所以一定先行病理确诊,再完整切除。如果顺序颠倒,有时对后续治疗会产生干扰。疾病治疗基底细胞癌首选手术切除。由于基底细胞癌是连续性侵袭性生长的肿瘤,极少发生转移,所以是Mohs显微描记手术的适应证。有循证医学研究显示,原发性基底细胞癌按照传统肿瘤扩切方法治疗5年治愈率约为93%,而实施Mohs显微描记手术后可以达到98%-99%以上。如果是复发性基底细胞癌,两者的差距更为显著。除有利于切净肿瘤以外,Mohs显微描记手术的另外一个巨大优势是尽量使切除术后的缺损最小,有利于成形修复和帮助患者恢复外观。如果基底细胞癌发生在躯干、四肢且面积较小,可以考虑外扩5mm切除肿物,最好术后全面病理检测切缘。基底细胞癌对于放射治疗和冷冻治疗也比较敏感。如果患者由于各种客观原因无法接受手术,可以选择放射治疗和冷冻治疗。对于硬斑病样型或微结节型等易复发、侵袭性强的基底细胞癌,建议术后追加放射治疗。近年有报道光动力治疗基底细胞癌,一般认为光动力只对浅表型基底细胞癌有较好的治疗效果。基底细胞癌治疗后要随访5年以上,总的来说预后非常好,复发率较低,一旦复发还可以再次手术,很少致命[1-3]。参考资料1.朱学骏. 现代皮肤病性病诊疗手册:北京医科大学出版社,2001年2月:145.2.Bolognia,Jorizzo,Papini.皮肤病学(第二版):北京大学医学出版社,2011年1月:560.3.朱学骏,涂平.皮肤病的组织病理诊断(第二版):北京医科大学出版社,2001年10月.
作者: 李航Mohs 显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一,主要体现在:①能够有效治疗常见皮肤恶性肿瘤,同时又保证术后缺损最小,临床意义重大,目前已经被公认为治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准;②由于Mohs 显微描记手术的出现,推动众多皮肤科医师重新拿起手术刀治疗皮肤肿瘤,并对手术缺损成形修复产生浓厚兴趣,极大促进了手术皮肤外科学的发展;③Mohs 显微描记手术针对皮肤肿瘤,是皮肤外科独树一帜的术种,故而被认为是皮肤外科学作为皮肤科学亚学科存在的重要标志。总之,Mohs 显微描记手术的诞生和发展对于皮肤外科学具有里程碑意义,作为从事皮肤外科的皮肤科医师,应该充分理解掌握Mohs 显微描记手术。1 Mohs 显微描记手术的历史Mohs 显微描记手术是以美国医师Frederid Mohs 的名字来命名的。十九世纪30 年代, 还是一名医学生的Frederic E. Mohs 跟随老师研究各种化学硬化剂对于动物组织的破坏作用。无意间他发现氯化锌注射入动物组织后,虽然组织发生坏死,但是微观组织结构形态保存完整。于是他进一步思索:如果给肿瘤注射氯化锌,是否不仅能够破坏肿瘤组织起到治疗作用,而且还可以清晰观察治疗范围?通过实验,Frederic E. Mohs 的设想得到证实。为了减少氯化锌注射的副作用,此后他又请教药剂师,研发出45%氯化锌糊膏,至此“化学手术”这一概念正式诞生。糊剂较之溶液注射具有较多优势,诸如易于控制治疗深度,外用18h 之后组织固定作用能够自行停止,系统吸收少,味道轻,诱发肿瘤转移的可能性小。然而在当时化学手术并没有被广泛认同,多数情况下只有那些不耐受手术的肿瘤患者被推荐给Frederic E. Mohs,化学手术仅是“最后的救命稻草”。但是非常令人惊讶,化学手术不仅能够有效治疗肿瘤,而且化学损伤后的皮肤组织二期愈合效果也好得出人意料。1956 年,Frederic E. Mohs 出版了第一本关于化学手术的专著,其中精确完整的临床数据震动了皮肤科学界,使得化学手术最终被广泛接受。令人钦佩的是,Frederic E. Mohs 并没有沉迷于自己的成功,他清晰地意识到氯化锌糊剂外用法仍然有明显不足,比如手术过于耗时。一般情况下需氯化锌外用24h后才能取得肿瘤组织固定最佳效果,如果发现仍有肿瘤残余,又需要消耗24h 以上的时间重复前面步骤。此外,氯化锌糊剂固定的肿瘤组织被切除后,由于化学效应,伤口炎症反应剧烈,给手术缺损成形修复造成很大困难,在当时不得已多采用手术缺损二期愈合。1953 年在一次拍摄教学电影的过程中,为了节省时间,Frederic E. Mohs 尝试蝶形切除肿瘤组织并行冰冻切片检测,发现通过标本的特殊处理及恰当的冰冻切片技术同样可以全面检测标本外缘是否有残余肿瘤,又经过反复实验,Frederic E. Mohs 毅然抛弃了他钻研20余年的化学手术,提出“新鲜组织技术”,即蝶形切除肿瘤、定向标记、冰冻切片检测、再定向切除残余肿瘤。新鲜组织技术无需长时间等待“化学作用”,对周围组织无特殊影响,允许应用各种成形修复方法修复手术缺损。至此,真正今天意义上的Mohs 显微描记手术诞生了。随着大量临床数据的报道,Mohs 显微描记手术越来越被广泛认同,以至于今天已经成为单一灶性连续性侵袭生长的恶性皮肤肿瘤治疗的金标准。为了纪念Frederic E. Mohs 的功绩,同时也为了推广Mohs 显微描记手术,1967 年美国成立了化学手术学院,1986 年更名为Mohs 显微描记手术和皮肤肿瘤学学院(ACMMSCO),2009 年将再次更名为Mohs 学院,今天该组织已经成为美国培养皮肤外科医师的专门权威机构。回顾Mohs 显微描记手术的发展历程,后人不得不折服于Frederic E. Mohs 勇于否认自己,不断钻研的精神。正是由于Mohs 显微描记手术的诞生,极大激发了长期以来专注于药物治疗的皮肤科医师从事皮肤肿瘤治疗,伴随新鲜组织技术的普及,带动越来越多的皮肤科医师钻研手术缺损成形修复技术,后来皮肤科医师改良双叶皮瓣等新皮瓣技术不能不部分归功于Frederic E. Mohs。总之,Mohs 显微描记手术对于推动皮肤外科的发展作用巨大。2 Mohs 显微描记手术的临床意义Mohs 显微描记手术之所以备受推崇,主要还在于它的临床意义。对于体表肿瘤,患者所关心的无外乎两个问题:①肿瘤是否能治愈;②术后是否会对外观造成影响。从Mohs 显微描记手术的原理角度看,它正好解决了上述两个问题。首先,Mohs 显微描记手术能够在直视下保证手术切净肿瘤,虽然有时需要反复切除,但是多数情况下,手术能够在一天内完成,比起常规手术通常在一周后病理回报肿瘤未切净,Mohs 显微描记手术似乎更能节省患者的时间和费用,而且一气切净肿瘤与相隔若干时间后再手术,对患者心理的影响也不尽相同。其次,Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小,能最大程度保留正常皮肤组织。众所周知,皮肤肿瘤常发生在头面部等光暴露部位,这些部位“寸皮寸金”,手术缺损的大小对成形修复非常有意义。随着生活水平提高,人们越来越重视容貌美观问题,即使在老年人群也不例外,故此Mohs 显微描记手术的临床意义越发显得重要。再从流行病学角度看,非黑素瘤性皮肤肿瘤,诸如基底细胞癌等是人类最高发的肿瘤。虽然亚洲人种这些肿瘤的发生率明显低于高加索白种人(欧美白种人),但是由于有着庞大的人口绝对数量,所以非黑素瘤性皮肤肿瘤的发生绝对数量在亚州也很惊人。此外,随着人口老龄化、生活模式的改变、环境污染等因素的影响,中国皮肤肿瘤的发生率似有升高趋势。总之,Mohs 显微描记手术在中国有着巨大的临床需求,中国患者需要最新最好的皮肤肿瘤治疗方法。回顾既往文献[2],传统手术治疗原发性基底细胞癌5 年治愈率只有90%~93%,而采用Mohs 显微描记手术治疗能够达到98%~99%。对于复发性基底细胞癌,传统手术5 年治愈率只有80.1%,而Mohs 显微描记手术治愈率能够达到94.4%。以上事实说明,Mohs 显微描记手术非常有应用价值,不仅在欧美国家,在中国这样的亚洲国家也应该被作为常见皮肤恶性肿瘤的首选治疗方法。中国皮肤科医师有义务为患者提供最好的治疗方法。3 Mohs 显微描记手术的基本原理Mohs 显微描记手术的基本原理诠释了该术式的2 个优势:①保证肿瘤切净;②手术原发缺损最小。皮肤恶性肿瘤通常不是向外均匀侵袭生长,在某些方向上可能会形成“伪足”样生长模式。而皮肤恶性肿瘤传统切除及病理检测方法(面包片法和十字法取样法)仅是抽样检测,只适合于外界规则的肿物检测,所以很容易漏查残余肿瘤,尤其是“伪足”部分的残余肿瘤,最终误判“肿瘤切净”。如何能全面检测切下的肿瘤标本并准确研判是否有肿瘤残余呢?一般情况切下的肿瘤标本大体是一个半球形,如果能够彻底检查其侧壁和底面,就实现了全面检测。由于组织具有弹性,所以如果下压肿瘤标本的侧壁,使其与底面处于同一个平面,此时横切该平面就可以检测到全部的侧壁和底面了,这就是Mohs 显微描记手术全面检测保证肿瘤切净的基本原理。当然实际操作中,为了方便下压侧壁,可以将标本分成小块,也可以去除标本中央部分组织起到组织松解作用。为了便于切片,在行冰冻切片时还可以利用冷冻技术固定标本形状。“保证手术原发缺损最小”的原理在于定向染色、定向标记和定向切除。实际操作中,根据肿瘤的位置和形状,在一张模式图相应的解剖部位上描画肿瘤,切割下肿瘤标本后,根据肿瘤大小将其分割成若干块,每块标本都标上号,并在模式图上标记每块标本的位置及代码。换言之,无论标本如何凌乱摆放,根据代码就可以回溯到人体原来的位置。在标本的一个侧缘再用特殊染料染色并在模式图上标记,该染料不会在切片制片过程中洗脱,所以读片时依据肿瘤残余是否靠近染色边进一步精确了残余肿瘤的位置,医师据此可以准确精细地切除残余肿瘤,最大限度地保留正常皮肤。由于肿瘤标本的侧壁被压至底面所在的平面,所以阅读冰冻切片时,发现的残余肿瘤靠近表皮侧,说明切除的宽度不够,如若肿瘤接近皮下处,说明切除的深度不够。在制片过程中必须保证组织尤其是表皮的连续完整性,否则就失去了实施Mohs 显微描记手术的意义。另外,如若发现切片中有致密聚集的炎症细胞浸润,要作为残余肿瘤处理。4 术前准备及术中术后注意事项根据上述Mohs 显微描记手术原理可以得知,Mohs 显微描记手术需要切除、检测、再切除、再检测、周而复始,直至肿瘤切净,最后成形修复手术缺损,故此Mohs 显微描记手术中患者反复进入手术室,而且等待时间较长。根据Mohs 显微描记手术的特点,分别从手术硬件环境、患者状态、医师角度应做一些特殊术前准备工作。4.1 硬件环境:应具备常规门诊手术室条件,但由于患者多为老年人,所以要有心脑血管疾病应急抢救的工具和预案,电凝器最好选择双极电凝,另外紧邻手术室应有一个患者休息区,在一些医院因将手术室安置在病房,就可以把病床提供给患者休息等待。4.2 患者状态:患者手术就会有心理压力,反复进出手术室更会加重。应在术前向患者详细交代手术方案,并调控好患者的血压、血糖等指标,必要时术前予患者镇静剂。手术等待间歇,患者可以自由饮食,最好持续外压敷料以防止出血。对于有心血管病史的老年人最好实施心电监护。4.3 医师工作:要全面评估患者的健康状态和心理状态。由于手术多涉及光暴露部位,所以还要真实了解患者对切口成形修复结果的期待值。医师要向患者及家属详细地交代手术预案,并强调术后随访的重要性。这里要特别强调复发肿瘤的治疗。由于复发肿瘤往往皮下累及的广度和深度很难从表皮受累情况判断,往往看似很小的复发皮损切净后缺损非常巨大,这时很多患者难以接受现实。所以面对复发肿瘤的病例,一定要事先交待可能发生的各种情况,将患者各方面的预期值调整到合理水平。4.4 做好术前器械准备:Mohs 显微描记手术需要一些特殊物品,包括:①用于标记肿瘤位置和切除方位的模式图,通常需要准备颜面正面、左侧面、右侧面图,左右耳正反面图,头顶枕部模式图,躯干四肢正面、反面图,足底面模式图,会阴、阴囊部位模式图。②运输标本的器皿,可以选择平皿或不锈钢饭盒。可以在器皿底部放置纸片,其上根据需要画上方格,再相应标上号码,这样标本就可以对号入座了。③标记标本方向的染料。该染料的特殊性在于制片过程中不会被洗脱,现在只有少量国外专业品牌能够满足需求。从实践操作来看,标记染色这一步骤完全可以通过划痕等措施取代,故而标记染料不是必需的。Mohs 显微描记手术术中术后还有一些注意事项:①要正确使用抗生素。由于Mohs 显微描记手术时程较长,且手术间歇不缝合切口,仅用敷料遮盖,所以有使用抗生素预防感染的指证。通常情况下只需连用抗生素3 天(含手术当天)。②如果手术涉及面神经分支较为浅表的区域,或是肿瘤累及较深,一定要向患者交代损伤神经的可能及后果。③一定要重视Mohs 显微描记手术冰冻切片的保存管理,这是重要的法律文件和学术资料。5 Mohs 显微描记手术步骤5.1 操作步骤:①在模式图上描画肿瘤位置和形状;②常规消毒,标记肿瘤外缘,局部麻醉;③在肿瘤外缘1mm 处用手术刀划刻皮肤,以此作为初次手术范围。另外可以横跨肿瘤边缘做一深切迹,以此标记肿瘤边缘的方向;④切除部分肿瘤中央的组织,但是不宜过深,作用是组织松解;⑤沿第三步的划痕切除肿瘤,依据肿瘤性质掌握切除的深度;⑥创面彻底止血,加压包扎,包扎底层应选用防黏连敷料,让患者往休息区等待,此时可以第一次注射抗生素;⑦以载玻片能承载的面积为标准,将肿瘤标本分割成若干块,每一块标本都应该含有表皮,再将一侧切缘染色,将每块标本编号;⑧在模式图上标记标本分割情况、染色的位置及编号;⑨将标好号的标本送冰冻切片;⑩制作冰冻切片时,下压标本侧壁后冷冻固定形状,再行OCT 包埋,切片时从底侧开始切,每一切片都应有完整的表皮、真皮和皮下组织; 将切片也根据标本号码进行编号; HE 染色后手术医师阅片,若发现残余肿瘤,在模式图上标记位置;患者从新进入手术室,常规消毒,标记扩切的范围,追加局麻药。切除组织时,为了确定方向,即使残余肿瘤仅存在于真皮中,后续切除也最好带一点表皮。根据新标本的大小,重新分割成若干块,并染色标号,同样在模式图上再做标记,送标本做冰冻切片; 阅片,若发现仍有残余肿瘤,重复上述步骤,直至判断肿瘤切净;依据手术原发缺损的位置、形状和大小,进行成形修复。5.2 冰冻切片染色程序:10%福尔马林固定(15min)→水洗(2次)→苏木精(10min)→水洗(2 次)→盐酸酒精(分色,迅速)→水洗(2 次)→氨水(反蓝)→水洗(2 次)→伊红(8min)→水洗(2 次)→80%酒精(1min)→95%酒精(1min)→纯酒精I(2min)→纯酒精II (2min)→二甲苯I (5min)→二甲苯II(10min)→封片(光明树脂胶)。6 Mohs 显微描记手术的适应证Mohs 显微描记手术是通过彻底检测肿瘤标本外缘来判断肿瘤是否切净,故此Mohs 显微描记手术适用于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤,如基底细胞癌、鳞状细胞癌等。换言之如果肿瘤具有高度转移及跳跃性生长的性质,严格控制手术范围对于疾病预后就不是很有意义了。Mohs 显微描记手术之所以被认为是治疗常见皮肤恶性肿瘤的最佳方法,与常见皮肤肿瘤异于其它系统肿瘤生长形式有关。例如鼻部基底细胞癌,如果不积极治疗,若干年后可能将鼻子彻底损毁,甚至侵袭颅骨最终导致死亡,但是在最严重的情况下也很少发生其它脏器的转移。常规认为如下皮肤肿瘤是Mohs 显微描记手术的适应证:基底细胞癌、鳞状细胞癌、鲍温病、隆凸性皮肤纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、疣状癌、皮脂腺癌、乳房外帕哲病、平滑肌肉瘤、小汗腺腺性囊样癌、Merkel细胞癌、大汗腺癌等。恶性黑素瘤相对易于远处转移,不属于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤,但是临床研究证实对于尚无证据证明已发生转移的恶性黑素瘤,实施Mohs 显微描记手术治疗效果较好。所以说Mohs 显微描记手术对于多数恶性肿瘤病例减少瘤负荷、清除灶性肿瘤也有一定临床意义。不同组织类型的皮肤恶性肿瘤侵袭性不同。例如基底细胞癌的常见组织类型有浅表型、结节型、硬斑病样型和微小结节型。后两者被公认为侵袭性较高。未分化型、低分化型、纺锤细胞型、棘层松解型鳞状细胞癌也属于侵袭性较高的肿瘤。建议对于侵袭性较高的皮肤恶性肿瘤一定要采用Mohs显微描记手术,因为该肿瘤是否被切净对患者预后的影响更为显著。研究认为当肿瘤直径大于2cm,肿瘤临床界限不清,放疗后继发肿瘤,免疫抑制继发肿瘤,儿童罹患的肿瘤侵袭性较高,更易于复发,所以也建议一定采用Mohs 显微描记手术治疗这些类型的肿瘤。研究皮肤肿瘤发现,解剖部位与肿瘤复发率有关。眼周、鼻周、颞部、头皮、耳前、粘膜、嘴唇、肢端和生殖器等部位被认为是肿瘤高复发、高转移风险区域,建议采用Mohs 显微描记手术彻底治疗。Mohs 显微描记手术还有一个非医学意义上的适应证,即美观需要。许多患者,尤其是女性非常在意手术的美观效果,皮肤肿瘤又经常发生在光暴露部位,如前所述Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小,有利于成形修复,故而从满足术后美观效果的需求出发也应该采用Mohs显微描记手术。综上所述,概括Mohs 显微描记手术适应证如下(注:恶性皮肤肿瘤均指单一灶性连续性侵袭性生长的肿瘤)[3]:头面部恶性皮肤肿瘤,躯干四肢直径>2cm 的皮肤恶性肿瘤,高复发风险部位的皮肤恶性肿瘤,临床界限不清的肿瘤,复发性恶性皮肤肿瘤,继发恶性皮肤肿瘤,肿瘤具有侵袭性组织学形态等。7 Mohs 显微描记手术的排除标准任何一种手术都不是万能的,而且有一定的局限性。Mohs 显微描记手术需要护士、技术员的配合,需要冰冻切片机等较贵重的设备,故而手术经济成本比一般手术高。另外由于需要反复检测肿瘤标本,所以手术时间也比较长。面对较多的手术费用和时间,应该根据患者的实际情况选择治疗方法。例如患者岁数较大、健康状况欠佳而皮肤肿瘤又较小、生长较慢,就不必一定选择Mohs 显微描记手术。再如智障、精神疾患患者因无法长时间配合手术也不适于选择Mohs 显微描记手术。8 Mohs 显微描记手术在中国Mohs 显微描记手术直到本世纪初才被真正引进国内,但是发展迅速,很多医院认识到Mohs 显微描记手术的意义并陆续开展。2007 年3 月《中华皮肤科杂志》发表论著《Mohs 显微外科手术75 例回顾分析》[4] 首次总结了中国Mohs 显微描记手术治疗皮肤肿瘤的病例,显示出Mohs 显微描记手术在中国开展很有临床意义,而且病例具有自己的特征。Mohs 显微描记手术在中国的普及还面临一些问题,诸如:①一些医院无法把皮肤病理和手术技术整合在一起,故而无法开展Mohs 显微描记手术;②Mohs 显微描记手术还不被中国医师、患者所熟知,导致很多病例延误治疗;③有人认为中国皮肤肿瘤发生率低,侵袭性小,所以不需要Mohs 显微描记手术;④有人以Mohs 显微描记手术费时费力、自己患者过多而拒绝实施Mohs 显微描记手术。如前文所述中国庞大的人口数字以及日益社会老龄化的现实都预示着中国皮肤肿瘤的日益高发。随着中国经济的发展,中国的皮肤肿瘤患者有权利也有实力选择最佳的治疗手段,为患者提供最佳的选择也是中国皮肤科医师义不容辞职责,医师不应以患者多少和自己的工作量选择治疗方法。关于手术技术,可以遵循从简单到复杂,从少量到多数的原则。例如,培训Mohs 显微描记手术医师时可以从常见肿瘤病理的学习开始,并不要求所有的手术医师都是皮肤病理学家。有些医院在开展Mohs显微描记手术之初,与医院病理科合作进行冰冻切片制片。总之,推广普及Mohs 显微描记手术是中国皮肤外科医师的职责所在,也是中国皮肤肿瘤患者的需求,更是皮肤外科学科发展的必然。[参考文献][1]Brodland DG, Amonette R,Hanke CW,et al.The history and evolutionof Mohs micrographic surgery [J]. Dermatol Surg,2000,26 (4):303-307.[2]Rowe DE,Carroll RJ,Day CL Jr.Long term recurrence rates inpreviously untreated (primary) basal cell carcinoma [J].J DermatolSurg Oncol,1989,15:424-431.[3]Carlos Garcia,Jennifer Holman, Eduardo Poletti. Mohs surgery:Commentaries and controversies[J]. Int J Dermatol,2005,44:893-905.[4]李航,杨淑霞,王波. Mohs 显微外科手术75 例分析[J].中华皮肤科杂志,40(3):173-174.此文发表于: 中国美容医学2008年112月第117卷第112期
患者:右眼有1600度近视,左眼有800度近视,右眼去年开始出现黑带一样的东西在眼前飞舞,现在左眼也开始了,而且看东西也越来越模糊了。请问您我这眼疾是什么病?可以治疗吗? 安徽省中医院眼科陈义:从你描述的症状判断应是高度近视患者玻璃体液化混浊出现的飞蚊症。一般高度近视患者玻璃体会液化混浊,出现飞蚊症,无需治疗。但高度近视患者易发生孔源性视网膜脱离,应定期散瞳行三面镜检查眼底,如发现周边视网膜裂空形成或视网膜脱离,早期干预治疗。
患者:十年前开始休息不好时眼睛翼状胬肉肿大,一般是双眼,有时单眼明显,自己用点眼药水就好了,最近持续肿大,用眼药水不见好转。是什么病?怎样治疗?安徽省中医院眼科陈义:从你的描述可能是进展期的翼状胬肉,建议翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术。效果很好。